PRESTO und EMBARK: Phase-III-Intensivierungsstudien für Patienten mit biochemisch rezidivierendem Prostatakrebs nach radikaler Prostatektomie

In der PRESTO -Studie und der EMBARK-Studie wurde eine alleinigen Androgendeprivationstherapie (ADT) mit einer Therapie von ADT plus Enzalutamid (37 Wochen, dann Pause wenn PSA <0,1) oder ADT plus Apalutamid (52 Wochen) oder Abirateron/Prednison plus Apalutamid und ADT bei Auftreten eines biochemischen Rezidivs verglichen.

Patienten mit vorheriger radikaler Prostatektomie und biochemischem Rezidiv kamen für die Studien in Frage, sofern sie einen PSA-Wert Wiederanstieg und eine PSA-Verdoppelungszeit von ≤ 9 Monaten hatten. Eine vorherige Bestrahlung war möglich. Nach Bestrahlung wird ein Mindest-PSA von 2 ng/ml vorausgesetzt.  Bei der konventionellen Bildgebung waren keine Fernmetastasen zulässig; Eine vorangegangene metastasengerichtete Bestrahlung war nicht zulässig.

Was finden sie? Die Kombination von ADT plus Apalutamid verbesserte das PSA – Progressionsfreie Überleben um ca. 5 Monate im Vergleich zu einer alleinigen ADT. Die zusätzliche Hinzunahme von Abiraterone zum Apalutamid verbesserte dies nicht signifikant. Bei ca. 20% der Patienten kommt es Dosisunterbrechungen.

Was ist aktuell aus den Ergebnissen zu schlussfolgern: Die relativ geringen Unterschiede im PSA-Progressionsfreien Überleben rechtfertigen für Apalutamid und ADT keine Änderung in der Praxis. Im Gegensatz zur EMBARK-Studie gab es in der PRESTO Studie keinen Vorteil beim metastasenfreien Überleben (MFS). Die Hinzunahme von Enzalutamid zum ADT zeigte in der EMBARK Studie eine signifikante Verlängerung des metastasenfreien Überlebens.

Obwohl die PSMA PET gesteuerte metastasengerichtete Therapie (MDT) heute als Behandlung für Patienten mit biochemischen Rezidiv des Prostatakarzinoms bei PET erkannter oligometastasierter Erkrankung häufig gewählt wird, war eine PET Bildgebung weder bei EMBARK, noch bei PRESTO Standard. Wenn Studien wie PRESTO oder EMBARK heute gestartet würden, wäre es schwer vorstellbar, dass das PSMA-PET-Scannen nicht vollständig als Einschlusskriterium mit einbezogen werden würde.

Für Personen, die nach radikaler Prostatektomie und/oder Strahlentherapie an einer PSMA-PET-positiven oligometastatischen Erkrankung leiden, wird heute häufig eine stereotaktische Bestrahlung (SBRT) angeboten. Studien wie ORIOLE2 zeigen, dass eine auf Metastasen gerichtete Strahlentherapie die Zeit bis zum Fortschreiten der Krankheit verzögern kann (Verlängerung des PFS), ohne dass eine antihormonelle Therapie erforderlich ist. Diejenigen, die eine frühe systemische Therapie befürworten, verfügen mit der EMBARK Studie über Daten, die dies bei rascher PSA Verdopplungszeit befürworten. Diejenigen, die eine ADT vermeiden möchten werden sich wahrscheinlich für eine Behandlung mit SBRT und nur dann eine ADT durchführen, wenn dies erforderlich ist.

Derzeit laufen größere Studien zur Bewertung von ADT mit oder ohne metastasengerichtete Therapien (ECOG-ACRIN 8191 und PLATON) und ebenso sind Phase-III-Studien mit einer stereotaktischen Bestrahlung mit oder ohne Lutetium-177–PSMA-617 (PSMA-DC) zu erwarten. Die Ergebnisse dieser Studien werden dazu beitragen, die Behandlung oligometastasierter Patienten im Rezidiv des Prostatakarzinoms neu zu bewerten.

Dennoch ist die Zeit einer einfachen antihormonellen Therapie von Patienten mit PSA Rezidiv nach radikaler Prostatektomie wahrscheinlich vorbei, sondern es beginnt nun die Ära einer Therapieintensivierung nicht erst in der metastasierten Situation.

Urologie – Thomas Höfner